Revisión temática acerca de la hepatitis viral.

Recientemente la hepatitis se ha vuelto un tema relevante para la Medicina desde el primer reporte a mediados de abril en este año, de brotes ocurridos en Europa y Estados Unidos, emitidos por la Organización Mundial de Salud, OMS, Centro para el Control De enfermedades, CDC y el Centro Europeo De la prevención y Control de Enfermedades, ECDC, afectando a niños menores  de 16 años, con causa desconocida (hay sospecha de Adenovirus 41, SARS-CoV-2, autoinmune), de gran daño en las células hepáticas (evidente por los valores altos en sangre de Aspartato aminotransferasa, AST y Alanina aminotransfersa, ALT, más de 2000 UI/l.) y de mal pronóstico (Varios han requerido trasplante hepático y unos han fallecido).

Los datos más recientes (OMS y ECDC), determinan: numero de casos hasta el 15 de mayo: 533 en 14 países, 35 trasplantes hepáticos y 15 muertes. Estudio en 229 casos de hepatitis graves revisados, solamente se hicieron pruebas serológicas para COVID-19 en 19, y en la mayoría salieron positivos. La hipótesis más reciente declara que es una hepatitis autoinmune (el propio sistema inmune atacando al propio hígado), donde la proteína Spike del virus SARS-CoV-2 actúa como un superantígeno (activador de la respuesta inmunológica), potenciado por el Adenovirus 41; lo cual activa anticuerpos que dañan a las células hepáticas. Aunque todo ello sigue en curso de investigación.

Por lo tanto, este artículo pretende resaltar puntos claves a manera de repaso elemental para un contexto oportuno de asimilación de los casos mencionados, con el fin de una preparación pertinente por si hubiera que tomar acciones clínicas al presentarse un cuadro similar.

Hepatitis significa inflamación del hígado, es decir, como toda inflamación, hay cambios en el flujo sanguíneo del mismo, el diámetro de sus vasos se hace más ancho, lo que provoca más volumen de sangre, a su vez, las paredes de ellos se vuelven más permeables, ocasionando salida de líquido a través de ellas lo que conlleva el aumento de tamaño, permitiendo también la llegada masiva de células del sistema inmune, que para el caso del hígado, no son neutrófilos como los demás órganos, sino linfocitos T. Estos fenómenos vasculares y celulares generan el aumento de calor, color, dolor, tamaño y disminución de la función del hígado con miras de defensa y dar paso a la reparación y regeneración.

El hígado es la glándula más grande del cuerpo. Abarca la cuarta parte superior derecha  del abdomen, escondido bajo las últimas costillas envuelto en una cápsula de tejido especial, puede pesar más de cuatro libras. Esta hecho principalmente, en un 80% de células epiteliales especializadas con forma poligonal denominadas: hepatocitos ensamblados estratégicamente con una red de minúsculos vasos, capilares amplios y deformes conocidos como sinusoides que se interponen entre arterias y venas pequeñas en unión con vasos linfáticos y los canalículos que eliminan bilis. La forma especifica amplia y deformada de los vasitos sanguíneos que lo componen permiten al hígado ser el principal reservorio de sangre del organismo, la cual entra en un 80% por una excepcionalmente ancha vena porta y la arteria hepática. Una de las características de las células epiteliales esenciales del hígado, es decir, hepatocitos, es su alta capacidad de regeneración casi en un 75% luego de un daño, aún hasta fulminante, en un tiempo entre dos a seis semanas, con la excepción del daño crónico, más de seis meses, asociado a fibrosis (cicatrización) o acumulación grasa.

Aunque el hígado funcionalmente pertenece al aparato gastrointestinal, es un órgano con cientos de procesos bioquímicos complejos que afectan a los once aparatos y sistemas corporales, de tal manera que cuando falla, los efectos son generalizados. Así, el hígado, mediante un complejo sistema de conductos que inician como canalículos microscópicos hasta finalizar, un solo conducto llamado colédoco, como toda glándula exócrina (vierte su contenido por conductos) participa en la secreción de bilis, una sustancia hecha de agua y sales biliares útiles para digerir y absorber grasas en el intestino, además contiene bilirrubina, un pigmento amarillo verdoso residuo de la hemoglobina inútil transformada por macrófagos, así también, químicos, sean medicamentos, tóxicos (Como alcohol), venenos, ya vueltos (por las miles de reacciones químicas de los hepatocitos) inocuos, inofensivas y fáciles de expulsar por los riñones. Además, cumple función de glándula endócrina, cuyo producto que almacena como glucógeno y descarga en la sangre como glucosa, participa en la regulación de secreción de Insulina, hormona que abre las puertas de las células para dejar entrar la glucosa para su uso. Otra de las funciones es la participación directa en el metabolismo, ya sea para síntesis o almacén de carbohidratos (sustancias predominantes en las harinas), proteínas (sustancias que forman las carnes, lácteos y huevos) y grasas (aceites, mantecas). Por ejemplo, las células del hígado, los hepatocitos, crean aminoácidos, que son como las piezas que conforman las proteínas, y una de las enzimas para sintetizarlos son las aminotransferasas (ALT y AST), las cuales al elevarse en sangre indican, por tanto, que las células del hígado se han dañado o destruido completamente. Asimismo el hígado, sintetiza casi todas las proteínas importantes para transportar sustancias insolubles en la sangre, como albúmina, globulinas, ferritina, lipoproteínas (VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad, por sus siglas en inglés), también produce proteínas que intervienen en la coagulación: protrombina, fibrinógeno; simultáneamente colabora almacenando vitamina A en unas células llamadas Ito, también participa en la formación de vitamina D y K. En el periodo de formación embrionario, es un órgano que elabora células sanguíneas. Elimina también Amoniaco por el ciclo de la Urea.

Debido a la gran importancia anatómica asociado a su gran acceso vascular por el porcentaje de sangre que ingresa, y funcional del hígado, transformación de tóxicos a sustancias inofensivas fácilmente desechables, constituyéndose en un lugar de golpe primario asestado por xenobióticos (venenos, sustancias tóxicas) y microorganismos patógenos (Virus, bacterias, hongos, parásitos, etc.). Entonces, el hígado es una encrucijada insoslayable para muchos elementos extraños que circulan en la sangre.

Si bien, como cualquier célula, tejido, órgano o sistema del cuerpo, puede sufrir daño por múltiples etiologías, muchísimas causas, desde externas, como daños ambientales (venenos, alcohol, radiación, traumas, malnutrición), agentes microscópicos (Virus, bacterias, helmintos), hasta internas, como anomalías genéticas, autoinmunidad (auto-ataque, células inmunes propias atacando a células propias, como el caso de las hepatitis recién conocidas), neoplasia; de la misma forma, el hígado las sufre; y es importante señalar que el tipo de patrón histopatológico (cambios microscópicos de la enfermedad) puede ser tanto al sistema de conductos que secretan la bilis (colestasis) o propiamente a las células hepáticas (hepatocelular). No obstante, dada la motivación circunstancial que nos atañe, el enfoque será al daño hepatocelular ocasionado por los virus y por el propio sistema inmune.

Los principales virus que dañan el hígado se han ordenado según el abecedario: A, B, C, D y E. Su material genómico es ARN, como el virus SARS-CoV-2 de la COVID-19, excepto el B, que es ADN. Se les llama hepatotropos por su atracción (~tropos) hacia las células del hígado (~hepato). Estos virus pertenecen a diferentes géneros y poseen diferentes características en la manera en que producen enfermedad, por ejemplo, los virus A y E, se adquieren vía oral, al ingerir alimentos y agua contaminadas con heces, son de duración aguda (Para el caso de las hepatopatías, menores de treinta días), no hay riesgo de enfermedad fulminante, no hay permanencia en el cuerpo y no están asociados a cáncer hepático. Los virus B y C se adquieren principalmente a través de la sangre, transplacentaria, es decir, de la madre al hijo durante el embarazo; mediante las relaciones sexuales, o contacto con otras secreciones, como: saliva, sudor, etc., a través de uso compartido de agujas con sangre contaminada (desde las asociadas a los accidentes laborales, las relacionadas con drogas, transfusión sanguínea), por la vigilancia serológica previa donante de sangre, esta vía ha disminuido. Están asociados con cáncer hepático y el Virus de la Hepatitis B, con hepatitis fulminante. El virus de la Hepatitis D, es una coinfección, es decir, se presenta cuando está el virus de la Hepatitis B.

Estos virus entran a las células hepáticas, se replican usando su maquinaria genómica o no necesariamente como el B, y la lesionan, ya sea de manera directa o más frecuentemente, indirectamente, dado que las células de defensa involucradas, los linfocitos T CD4 y CD8, destruyen las células infectadas por los virus.

Todos producen un daño en las células hepáticas igual, con variaciones del virus del Hepatitis C que se enfoca en unas áreas vasculares específicas.

Para finalizar esta primera entrega, enunciaré la sintomatología de la hepatitis, y es importante aclarar que están íntimamente relacionados con las funciones del hígado mencionadas arriba.

En las hepatitis se presenta ictericia (color amarillento-verdoso) de esclerótica (parte blanca del ojo), piel y mucosas (interior de boca y genitales), relacionado con la acumulación de bilirrubina (conjugada, indirecta o libre) en sangre, puede haber dolor abdominal a nivel del área donde se localiza el hígado, el cuadrante superior derecho, nauseas, vómito, picazón en la piel, síntomas intestinales, fiebre; además puede haber coluria (orina oscura tipo cola, por el aumento de bilirrubina en ella) o acolia (heces blanquecinas por la disminución de bilirrubina en ellas).

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