Ante la ambigüedad ética: prudencia, prevención y precaución; Sobre la bioética del temor, respeto y responsabilidad – por Aldo Hernández

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En mi séptimo año de Medicina, en la rotación por Ginecología y Obstetricia del internado, era requisito indispensable, atender veinticinco partos; para lo cual, primero habíamos sido expectadores académicos ante múltiples partos en los dos asignaturas anteriores. En mi caso, no importaba cuántas veces lo presenciara siempre me daba temor; de tal manera, que cada vez, le agregaba una razón más para tener miedo.

Antes de ‘autorizarme’ (Atención supervisada de un parto por una especialista), había reunido, según lo suficiente para escribir un libro titulado: “300 temores al atender un parto”, ahí, se incluía: desde algo tan mínimo como hacer una inadecuada asepsia-antisepsia (desinfección); colocar mal los campos (telas para aislar); pasando por hacer una episiotomía errónea; hasta situaciones tan graves como: lesionar al bebé, antes de guiar su expulsión; dejarlo caer; herirlo, al intentar cortar el cordón umbilical, entre otros miedos que no ya no recuerdo. Eran las cuatro de la madrugada cuando finalizaba mi primer parto sin ninguna complicación. Soy honesto en admitir que tenía miedo al hacerlo, pero ese temor me llevó a ser precavido en cada paso del protocolo. No me arrepiento de haber sentido miedo. Es más cada práctica por sencilla que realizara, me inundaba una serie de temores, hasta hoy.

Hoy considero que esa actitud temerosa de quien se aproxima a una intervención hacia otro humano en situación vulnerable no es una actitud de que avergonzarse o librarse. No es un imperativo superarla o una señal de impericia o debilidad. Todo lo contrario, es una respuesta vocacional moral que guía hacia la cautela. Es una especie de reconocimiento reverencial ante lo más sagrado, la vida. Es aproximarse con el respeto y la responsabilidad que la salud y la enfermedad demandan.

Es apercibirse del lugar crucial en el que nos encontramos cada vez que accedemos a la vida humana, y cuya intensidad del temor debe acrecentarse proporcional al nivel de invasión, y por lo tanto de riesgo que se avizora. Implica una conciencia de ambigüedad ética: quien es parte de la sanidad interdisciplinaria de un ser humano se equilibra entre lo terapéutico y lo tóxico; lo estéril y lo séptico; la locura y la cordura; la seguridad y el peligro; lo funcional y la discapacidad; el dolor y el alivio; la agonía y el sosiego; la muerte y la vida. No es mera metáfora, es la pura realidad biofisicoquímica de la vida; No es solo filosofía de abstracciones, es la concreción anatomofisiológica sin tapujos. Basta entender que un medicamento no es más que un veneno en la dosis correcta. Verificar que así como un antibiótico antibacteriano mata bacterias que causan enfermedades, también barre con nuestras bacterias buenas (Flora o microbiota); o corroborar que un antiinflamatorio te quita un dolor de un golpe y simultáneamente te provoca un dolor por lesión en el estómago; saber que un antineoplásico mata células cancerosas y células sanas; estar claro sobre el riesgo de cierto tratamiento que elimina una infección de vías urinarias en el embarazo, evitando un aborto, es capaz de ocasionar una deformidad en el feto. (Por ello existen clasificaciones de los medicamentos en el embarazo). Esa ambigüedad ética, es una carga que cada persona dedicada a la restauración de la salud de las personas, debe sobrellevar. Un ejemplo, más radica, en nuestro actual contexto, donde hay reportes indiscutibles de reacciones adversas asociadas a la vacunación, desde leves a graves, pero aún así se vacuna y se promueve vacunar.

Tal encrucijada moral debe ser gestionada, tanto desde el individuo clínico, el equipo de salud, el sistema de salud y el mismo Estado en sus políticas públicas de salud.
La manera de lidiar con tal concreta situación es dejarse guiar por el temor. No hablo del miedo paralizante e irracional que nos empuja a quedarnos impávidos o que nos impele a huir despavoridos. Me refiero a esa forma reverente de la voluntad que nos induce a comportarnos con cautela, que nos lleva a sudar al ritmo de reflexionar. Ir detenidamente al ritmo necesario donde los cortes sean precisos, la hemorragia controlada, los parámetros vitales revisados. Esa cautela que nos invita a leer el expediente nuevamente antes de intervenir o extender una receta. Es una especie de previsión donde nos vemos obligados a volver a historiar si hay dudas, preguntar por alergias o antecedentes de reacciones por algún medicamento. Una especie de presentimiento que nos impulsa al reconocimiento de nuestras limitaciones como para referirlo a alguien más especializado. Implica no dar por sentado, no confiarse excesivamente; probar y volver probar antes de iniciar en el paciente.

Todo ello, en la jerga ética, es la prudencia, como una manera de lidiar con el temor al riesgo, el temor a estar equivocado, el temor a fallar o provocar un daño mayor que el bien que se desea. La prudencia, más que una actitud, una aptitud. Aprender a chequear los pasos del protocolo una y otra vez. No asumir que ya se sabe. Apegarse concienzudamente y rigor al esquema aprendido. Prudencia, es autoevaluarse como vulnerable al error, por lo cual vigilar. No importando cuanto se haya recetado, cuantas veces se haya hecho un procedimiento, una maniobra, o cuanto tiempo se lleve haciendo, siempre declararnos inexpertos ante la inédita novedad de la realidad humana nunca repetible. Es ser expertos en prudencia y no en temeridad. Confesar al superior: “acompáñeme y supervise mi procedimiento, no me siento del todo capaz” (Aunque se haya hecho muchas veces).

No obstante, la cautela como aptitud ante el temor, es decir prudencia, no solo es cuestión de pensamientos, sentimientos, palabras o conductas aisladas, requiere una sistematización que evalúe riesgos durante el procedimiento. Es anticiparse con una serie de pasos estrictos para no fallar. Es donde el temor se vuelve respeto, y el respeto por la vida humana nos lleva a obrar metódicamente. Hacer una historia clínica minuciosa nos evitará asumir que por escuchar dos o tres palabras familiares ya sabemos el diagnóstico; llevar a cabo un exhaustivo examen físico, aplicando todas las técnicas ya conocidas y repasadas, culminará en una acertada impresión diagnóstica para un correcto tratamiento. Es la prevención como sistematización de la prudencia. Es indicarle un protector de la mucosa gástrica si sabemos que un fármaco le provocará lesión; indicarle un restaurador de la microbiota (Bacterias buenas intestinales) al estar claros que dicho antibacteriano se la destruirá. Implica, recomendarle ciertos minerales o vitaminas si sabemos que el mismo tratamiento afectará con la absorción de ellas. Ser preventivo es pedirle al paciente que repita lo recomendado para saber si lo aprendió. Es pedirle al anciano ser acompañado por un familiar para garantizar el cumplimiento del tratamiento.

Son acciones sistemáticas que preparan las condiciones para disminuir el riesgo, para evitar el error y lidiar con inevitables efectos adversos. Es el uso juicioso de medicamentos con dosis terapéuticas exactas, con alto nivel de toxicidad o que afectan lugares santuarios como cerebro. Uso de medicamentos para el tratamiento de epilepsias, diabetes mellitus, hipertensión arterial, cáncer, infecciones, o fármacos especiales como: sedantes, antiepilépticos, anestésicos, anticoagulantes, etc. La prevención, como estrategia ética obliga a revisar pertinentemente las tablas de corrección de dosis en ciertos medicamentos para personas con daño renal o hepático; consultar oportunamente los cuadros de interacción entre fármacos; usar antibióticos como profilaxis (antes de la infección):en las cirugías para evitar infecciones graves postoperatorias.

En esa misma línea, cuando la prudencia como aptitud individual pasa a sistematización como protocolo de un equipo, y de temor pasamos a respeto en el aquí y ahora con el paciente, accedemos a otro nivel, cuando vemos al futuro, como una responsabilidad, no solo individual o de un grupo de salud, sino como una responsabilidad estatal. Una inclusión de políticas públicas que establezcan normativas que conlleven una línea de cautela hacia los riesgos potenciales. Es el Estado y su deber con la investigación en salud y avances. Supervisando rigurosamente los nuevos fármacos, las nuevas técnicas o aparatos tecnológicos para intervenciones quirúrgicas.

Es cuando el Estado establece comités consultivos, donde haya proyectos de ley, programas del ejecutivo y procesos sancionatorios penales por el sistema judicial. Ejemplos, revisión y actualización periódica del Código de salud, de la ley del Consejo Superior de Salud Pública, de la ley de investigaciones científicas, estandarización de universidades que tienen carreras en salud; elaboración de normas de ejercicio clínico basados en las más actuales evidencias.

Es el Estado involucrado en la deontología, generando herramientas para una praxis del personal de salud, en función de la vida y la salud. Aún más, revisando que cada avance de la ciencia que se introduce en el país vaya en favor de la vida y cuyos beneficios sean mayores que los riesgos o por lo menos no contravengan contra el medio ambiente, la dignidad y la vida.

Es la aplicación del principio precautorio en la salud por parte de quienes toman decisiones políticas. Es precaución, cautela ejercida como política de salud pública. Un ejemplo actual en El Salvador, reconocido por la Organización Mundial de Salud (OMS), habla del manejo inicial de la pandemia de la COVID-19, donde se aplicaron medidas por parte del gobierno como lo fueron: la cuarentena obligatoria bajo un régimen de excepción parcial y cierre total de aeropuertos y fronteras, medidas indudablemente de precaución, constituyeron medidas ante un inédito riesgo potencial. Aunque hubo errores y se atentó contra ciertos derechos, pero en pro del beneficio de salvaguardar la vida. Una especie de esbozo de como el Estado toma decisiones éticas que repercuten en la salud. Asimismo, en el manejo intermedio de la epidemia de la COVID-19, otra medida, fue construir un hospital con miles de camas especializadas para cuidados intensivos (Acción reconocida por revistas científicas de renombre), además de remozar hospitales ya existentes y habilitar hospitales temporales, previendo el riesgo posible de muchos casos que podrían colapsar el ya descuidado por décadas sistema de salud, un ejemplo reciente, es la estrategia de vacunación, donde se habló de una gestión de vacunas desde finales de agosto del año pasado en plenos ensayos experimentales, a pesar que por la misma pandemia se habían acortado tiempos de preparación y observación de las mismas, no obstante, el Ejecutivo, aplicando del principio de precaución: creo, preparó y renovó áreas para almacenarlas, transportarlas y aplicarlas, así como capacitó personal para ello.

Y aunque el principio de precaución va más allá de una respuesta del sistema público de salud ante una emergencia, si puede reconocerse dicha precaución en la manera de esperar lo mejor y prepararse para lo peor. En esa línea, el Estado, no solo el gobierno, tiene un reto de crear todo un sistema científico de salud que sea capaz no solo de aceptar avances científicos, sino de producirlos y regularlos en pro de la vida y del medio ambiente, tal como el principio bioético personalista precautorio lo dicta.


Por: Aldo Hernández 
Doctor en Medicina 
Profesor universitario de Anatomía Microscópica de la Universidad de El Salvador (UES) 
Médico de Clínica Metabólica del ISSS 
Investigador de la UES

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